Vraag 1 In de afgelopen maand, hoe vaak heb je aan suïcide gedacht? (0 = nooit, 10 = voortdurend) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Vraag 2 In de afgelopen maand, hoeveel controle had je over deze gedachten? (0 = geen controle, 10 = volledige controle) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Vraag 3 In de afgelopen maand, hoe dicht was je bij een suïcidepoging? (0 = helemaal niet dichtbij, 10 = ik heb een suïcidepoging gedaan) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Vraag 4 In de afgelopen maand, in welke mate werd je gekweld door gedachten aan suïcide? (0 = helemaal niet, 10 = in zeer sterke mate) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Vraag 5 In de afgelopen maand, in welke mate hebben gedachten aan suïcide je gehinderd in het uitvoeren van je dagelijkse bezigheden zoals werk of school, huishouden, en sociale activiteiten? (0 = helemaal niet, 10 = in zeer sterk mate) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Wat is je geslacht? Wat is je geslacht? Man Vrouw Anders Wat is je leeftijd? jonger dan 18 jaar 18-24 jaar 25-29 jaar 30-39 jaar 40-49 jaar 50-59 jaar 60-69 jaar 70-79 jaar 80 jaar of ouder Ben je bij iemand in behandeling vanwege psychische problemen? Ja Nee Ik sta op een wachtlijst Laat dit veld leeg
